新型农村合作医疗统筹补偿方案研究

作者简介

张英洁，1980年生，山东荣成人，现工作于山东省疾病预防控制中心，2009年7月毕业于山东大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理专业，研究方向为新型农村合作医疗、社区卫生服务和公共卫生服务。攻读学位期间，发表了《全国新型农村合作医疗试点运行状况分析》、《美国医疗保障制度及对我国的借鉴和启示》等学术论文17篇，参译著作1本，参与课题15项，曾荣获“山东大学科研成果奖学金”和“山东大学优秀研究生奖学金”，并被评为“山东大学优秀研究生”。

研究背景

截至2008年6月底，全国31个省份已全部实施了新型农村合作医疗，一个符合国情，具有中国特色的农村基本医疗保障制度已经初步建立起来。实践证明，宏观政策环境和财政支持是合作医疗制度建立和发展的必要基础，而一旦政策和资金到位，其保障作用的关键在于补偿。尤其是在筹资水平有限的情况下，科学、合理和可操作的补偿方案既是实现保障作用的有效手段，又可保证基金安全运行，使制度能够可持续发展。2008年新型农村合作医疗筹资水平有了较大幅度提高，在此背景下，研究补偿方案的设计和调整，以用好新增资金，使广大农民更多地享受到政府增加补助而带来的实惠就显得尤为重要。

统筹补偿方案对制度目标的实现至关重要，现有研究中存在的主要问题是：缺乏一套系统的补偿方案设计理论；未将目前四种统筹模式进行综合比较，未将起付线、补偿比和封顶线综合起来进行比较；未见应用模型法和损失分布法等较为精确的精算方法进行补偿方案的测算；对于补偿方案尚处在定性评价阶段，缺乏专门针对补偿方案优劣的量化比较；补偿方案如何调整未有系统、精确的研究。

研究目的

本研究的总体目标是从理论和实证两个方面、宏观和微观两个层次对新农合统筹补偿方案进行全面系统的探讨，根据理论体系和优化模式并在综合评价的基础上对现有方案进行调整和完善，为新农合制度的健康持续发展提供借鉴。具体研究目的包括：建立系统的新型农村合作医疗补偿方案设计理论；探讨新型农村合作医疗统筹补偿方案的优化模式；建立一个量化的和可操作的新型农村合作医疗补偿方案评价指标体系；研究新型农村合作医疗补偿方案的调整和完善过程。

研究方法

本研究资料主要来源于文献复习、专家咨询、自填问卷和现场调查。自填问卷法主要用来获取全国新农合样本县的集合资料，以分析目前较理想的统筹模式和住院补偿方案类型，根据地理区域分布和经济发展水平的不同，共抽取150个样本县。现场调查法主要用来获取具体方案设计和调整的相关数据，按照典型抽样的原则，选择章丘市和平阴县作为调查样本，两县（市）共抽取2160户农村居民，实际调查7607人。专家咨询法主要用来确定新型农村合作医疗补偿方案评价指标及其权重系数，共咨询了20名专家。资料分析方法主要包括描述性统计分析、单因素统计推断、广义线性回归和Panel Data模型、多因素Logistic回归、多元线性回归和结构方程模型、损失分布模型、综合指数法、主成分分析和聚类分析等，分析软件为SPSS13.0 、SAS8.1、EVIEWS5.0。

主要研究结果和发现

1.新农合补偿方案设计的理论研究：补偿方案的设计应遵循可行性原则、量入为出与保障适度原则、重点突出原则、引导患者合理分流原则、相对稳定与适时变动原则；住院补偿方案主要应关注起付线、补偿比、封顶线和诊疗及药品目录；补偿方案的设计，应当在有免赔额的保险、共同保险和限额保险混合保险模型理论基础上进行讨论，主要是考虑需方怎样受益，并不单单是求资金收支平衡。

2.新农合统筹补偿方案对住院服务利用、费用和受益的影响：（1）统筹补偿方案对住院服务利用和费用的影响：门诊家庭账户地区参合农民住院率较低，递增的起付线和县级补偿比最高地区参合农民住院率较高，年住院率的主要影响因素是农民人均纯收入、统筹模式和住院补偿方案类型；县级和乡级医疗机构是参合农民住院的主要机构，门诊统筹和家庭账户地区的参合病人在县内住院的比例较高，递增的起付线和的递减的补偿比同时设置时，在乡级住院比例最高，在县外最低，且两者之间的差距最大；对不同统筹模式而言，只补住院地区的次均住院费用最高（平均4377元），门诊统筹地区最低（平均为2987元），对不同住院补偿方案类型而言，相等的起付线和相等的补偿比地区次均住院费用最高（平均为3185元），递增的起付线和递减的补偿比地区最低（平均为1948元），次均住院费用的主要影响因素是农业人口所占比例、农民人均纯收入、统筹模式和住院补偿方案类型。（2）统筹补偿方案对参合农民受益的影响：对不同统筹模式而言，门诊统筹地区的住院参合农民受益比例最高（平均87%），只补住院地区最低（平均为70%），对不同住院补偿方案类型而言，各级相等的起付线和补偿比地区住院参合农民受益比例较高（平均86%），参合农民住院受益比例的主要影响因素是农民人均纯收入、人均筹资额、统筹模式和住院补偿方案类型；家庭账户地区住院实际补偿比最高（平均为29%），只补住院地区最低（平均为25%），递增的起付线和递减的补偿比同时设置时，住院实际补偿比最高，住院实际补偿比的主要影响因素是农民人均纯收入、人均筹资额、统筹模式和住院补偿方案类型；对不同统筹模式而言，只补住院地区的次均住院自付费用最高（平均3292元），门诊统筹地区最低（平均为2165元），对不同住院补偿方案类型而言，相等的起付线和相等的补偿比地区次均住院自付费用最高（平均为2858元），递增的起付线和递减的补偿比地区最低（平均为1617元）。（3）住院和门诊统筹模式、住院补偿方案按医疗机构级别由低到高将递增的起付线和递减的补偿比同时设置应作为方案优化的方向。

3.新型农村合作医疗的损失分布研究：（1）住院服务利用和费用的风险因素分析：经济因素是影响住院服务利用最重要的因素，健康状况和年龄也是重要的影响因素；影响住院费用的因素包括参合农民基本特征和本次住院的疾病特征，医疗机构特征以及住院治疗过程，住院治疗过程和治疗方式是最终影响医疗费用的关键。（2）损失分布拟合：从住院次数分布的拟合结果看，负二项分布拟合效果最好，Poisson-Poisson分布次之，Poisson分布最差；从次均住院费用分布的拟合结果看，Burr分布拟合效果最好，Pareto分布次之，对数正态分布和Weibull分布较差。（3）损失分布预测：2007年实际分布曲线和预测分布曲线几乎是重合的，K-S检验得出P＞0.05，因此结合费用增长系数，可以用前一年的实际损失分布预测后一年的损失分布。

4.新型农村合作医疗补偿方案评价：本研究所建立的评价指标体系中，12项终选指标都在专家咨询法确定的指标范围内，均来自常规工作，可行性较好。专家咨询法确定指标及其权重，专家积极性高（专家积极系数两轮分别为95%和100%），专家权威程度高（权威系数在0.85以上），意见协调性好（第二轮协调系数在0.4455-0.7803之间），建立的指标体系是比较合理的。通过测评，得出指标体系具有良好的信度和效度，具备了应用于实践的基本条件。

5.新型农村合作医疗补偿方案的调整：根据农民的选择意愿、章丘和平阴的实情以及新农合的发展趋势，将两县的统筹模式均调整为住院和门诊统筹模式。根据2008年损失分布模型将章丘乡级、县级和县外的住院起付线依次定为50、200、600元，平阴依次定为150、200、500元，这样可保证各级机构有98%左右的住院参合农民可以得到补偿；章丘和平阴2008年的住院封顶线分别为36000元和31000元；根据优化模式和损失分布模型，2008年两县的住院补偿比例均按费用段的两段递增式和按医疗机构级别的递减式设置。

政策建议

（1）建议各地逐步淡化家庭账户，向住院加门诊统筹模式转变，应确保用于门诊补偿的基金比例不低于20%；（2）各地应向按医疗机构级别由低到高实行递增的起付线和递减的补偿比，按费用段两段递增式的方案转变；（3）建立和完善新型农村合作医疗管理信息系统，通过信息化管理，积累宝贵的经验数据；（4）通过一系列量化指标，规范医院和医生的行为，或是通过与医院的费用结算方式，甚至直接介入病人的治疗过程来控制费用，实施完善合理的支付方式应是新型农村合作医疗运行中控制医疗费用风险的突破点和关键点；（5）各地应综合考虑地方经济增长率、物价消费指数、农民人均收入和医疗费用增长系数等，不断地提高政府和农民个人的筹资水平，建立合理增长的筹资机制。

创新与不足

本研究的创新之处包括：（1）研究思路的创新：针对新型农村合作医疗补偿方案的特点和内容，将理论与实证相结合、宏观和微观相结合、整体把握和局部探讨相结合，构建了一个从补偿方案设计的理论探讨、不同统筹补偿方案的综合比较、损失分布研究和预测、补偿方案的综合评价到补偿方案调整优化的系统完整的逻辑思维框架。（2）研究视野的创新：首次将四种统筹模式和五种住院补偿方案类型分别进行了综合比较，找出了较理想的统筹模式和住院补偿方案类型，视野更为全面。（3）研究方法的创新：首次利用Panel Data模型分析不同统筹补偿方案对参合农民住院服务利用、费用和受益的影响；首次利用结构方程模型分析了参合农民住院费用的影响因素；首次利用损失分布法对新型农村合作医疗补偿方案进行设计和调整。

本研究的不足之处为：因受资料和研究重点限制，在方案测算中未考虑保险因子；新型农村合作医疗从2003年才开始试点，政策和管理措施尚处于不断完善中，影响了预测精度。